様式第4号(第5条関係)

住民投票実施請求者署名簿
有効無効の決定	番号	　署名年月日	住所	氏名	　生年月日	代筆をした場合(心身の故障その他の事由により署名簿に署名することができないときのみ代筆を行うことができます。)における代筆者の住所、生年月日及び氏名	備考	
						住所			
						生年月日	氏名		
									
						住所			
						生年月日	氏名		
									
						住所			
						生年月日	氏名		
									
						住所			
						生年月日	氏名		
									
						住所			
						生年月日	氏名		
									
						住所			
						生年月日	氏名		
									
						住所			
						生年月日	氏名		
									
						住所			
						生年月日	氏名		
									
						住所			
						生年月日	氏名		
									
						住所			
						生年月日	氏名