様式第１号（第３条関係）

住民投票実施請求書

年　　月　　日　

　　奥州市長　あて

請求代表者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　奥州市自治基本条例第26条第１項の規定により、住民投票の実施を下記のとおり請求します。

記

１　請求事項

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　について賛成又は反対を問う住民投票

２　請求の趣旨（1,000字以内）