様式第３号（第３条関係）

住民投票実施請求代表者証明書交付申請書

年　　月　　日　

　奥州市長　あて

請求代表者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　奥州市住民投票条例第７条第１項の規定により、住民投票実施請求書を添えて、住民投票実施請求代表者証明書の交付を申請します。