様式第５号（第５条関係）

住民投票実施請求署名収集委任状

１　請求事項

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　について賛成又は反対を問う住民投票

２　受任者

　　　住所

　　　氏名

　上記の者に対し、住民投票の実施請求のための署名を求めることを委任する。

年　　月　　日

請求代表者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名