様式第12号
年　月　日　

奥州市上下水道事業管理者の権限を行う　
奥州市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は居所　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人その他の団体にあっては、
主たる事務所の所在地及び名称
並びに代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　連絡先（電話番号）

保有個人情報の開示決定等に関する意見書
　　　　　年　月　日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、次のとおり意見を提出します。
開示請求に係る保有個人情報の名称等		
開示に関しての御意見	□保有個人情報を開示されることについて支障がない。

□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
　１　支障（不利益）がある部分

　２　支障（不利益）の具体的理由

	
連　絡　先