様式第14号
年　月　日　
奥州市上下水道事業管理者の権限を行う　
奥州市長　宛
住所又は居所
氏名　　　　　　　　　　　
連絡先（電話番号）

保有個人情報の開示の実施方法等申出書
個人情報の保護に関する法律第87条第３項の規定により、次のとおり申出をします。

１　保有個人情報開示決定通知書の番号等
　　文書番号：
　　日　　付：
２　求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等	実　施　の　方　法	
	(1)　閲覧	①　全部
②　一部
（　　　　　　　　　　　）	
	(2)　複写したものの交付	①　全部
②　一部
　（　　　　　　　　　　　）	
	(3)　その他
　（　　　　　　　　）	①　全部
②　一部
　（　　　　　　　　　　　）	
３　開示の実施を希望する日
　　　　　　年　月　日　午前・午後
４　「写しの送付」の希望の有無　　　　　有　：同封する郵便切手等の額　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　無
　５　担当課等
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　）　　－　　　　　
e-mail