様式第20号
第　　　号　　
年　月　日　

　　　　　　　宛

奥州市上下水道事業管理者の権限を行う　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　奥州市長　　　　　　　　　

訂正請求事案移送書
　　　　年　月　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第96条第１項の規定により、次のとおり移送します。
訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
訂正請求者名等	氏　名：
住所又は居所：
連絡先：

法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
　　本人の状況　□未成年者(　　　　年　　月　　日生)　
□成年被後見人
□任意代理人委任者　　　　　　　　　　　　
　　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　	
添付資料等	
	
担当課等	　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　）　　－　　　　　
e-mail	
備考