様式第30号

委　任　状
（訂正請求用）

（代理人）　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記の者を代理人と定め、次の事項を委任します。

１　個人情報の訂正請求を行う権限
２　訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
３　訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
４　訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
５　訂正請求に係る個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限

　　　　年　月　日

（委任者）　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　連絡先（電話番号）