様式第33号

委　任　状
（特定個人情報に係る利用停止請求用）

（代理人）　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記の者を代理人と定め、次の事項を委任します。

１　特定個人情報の利用停止請求を行う権限
２　利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
３　利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
４　利用停止請求に係る特定個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利
用停止請求に係る特定個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限

　　　　年　月　日

（委任者）　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　連絡先（電話番号）