様式第１号（第４条関係）
年　月　日
奥州市長　様
（水道使用者等）
住所　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　

承諾書

奥州市水道事業給水条例第23条第２項及び奥州市給水装置の漏水等修繕に関する規程第４条に規定する、水道使用者等が負担する修繕に要する費用について、期限までに納付することを承諾します。

給水装置修繕の場所	住所： 
水栓番号：	
水道使用者等が負担する修繕の内容		
請求の理由		
備考