様式第２号（第４条関係）
奥　第　号
年　月　日
（水道使用者等）
　　様
奥州市長　

請求書

次のとおり修繕をしましたので、奥州市水道事業給水条例第23条第２項により、修繕費を請求します。

給水装置修繕の場所	住所： 
水栓番号：	
水道使用者等が負担する修繕の内容		
請求額		
請求の理由		
納入期限		
備考