様式第１号（第６条関係）

　　年　月　日　

　　奥州市長　宛

申請者　住所（所在地）
氏名又は団体名
肩書・代表者名　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　奥州市環境保全型農業直接支払交付金交付申請書

　　　　　年度において、下記のとおり申請します。

記

１　交付金交付申請額
対象取組	取組面積
（a）	交付単価	交付申請額
（円）	
		円/10a		
		円/10a		
		円/10a		
		円/10a		
		円/10a		
		円/10a		
合計				
（注１）面積は、対象取組別に構成員の取組面積を合計して、ａ未満を切り捨てた値を記載すること。
（注２）必要に応じて行を追加すること。

２　口座情報
口座名義欄	フリガナ		
	口座名義		
	住所	（〒　　　－　　　　　）	
		　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　　　　　　市区
府県　　　　　　　　　　　　　　　　町村	
			
	電話	－　　　　－	ＦＡＸ	－　　　　－	

交付金の振込口座	金融機関（ゆうちょ銀行以外）	
	金融機関名	支店名	
		農業協同組合 銀行 信用金庫		
		信用組合 労働組合 信連 農林中金		
	預金種別（該当のものにレ点をつけてください）	口座番号（７ケタに満たない場合は、右づめで記入）	
	□	普通	□	当座	□	別段	□	通知								
	ゆうちょ銀行	
	記号（６ケタ目がある場合は※部分に記入）	番号（右づめで記入）		
						※										
（注）交付金の振込口座の通帳の写し（口座番号、口座名義が分かる箇所）を添付

（別紙１）

自然環境の保全に資する生産方式を導入した農業生産活動の構成員別取組面積

氏名又は団体名　　　　　　　　　　

氏名	対象取組
（内容）	化学肥料及び化学合成農薬を５割以上低減する活動（作物名）	取組面積
(a)	備考	

					

					
					
取組面積合計（a）			
（注１）	生産者別、対象取組別に記載すること。
（注２）	必要に応じて行を追加すること。

（別紙２）

　　年度　環境保全型農業直接支払交付金の支出内容

氏名又は団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
項目	収入
（円）	支出
（円）	内容	
市からの交付金額				
構成員への配分				
推進活動にかかる経費				
団体の事務運営に係る経費等				
合計