様式第３号（第10条関係）

　　年　　月　　日

  奥州市長　宛

申請者　住所（所在地）
        氏名又は団体名
        肩書・代表者名                       

      奥州市環境保全型農業直接支払交付金請求書

　　年　　月　　日付け   第　号で交付決定のあった奥州市環境保全型農業直接支払交付金について、次のとおり交付を請求します。

　交付決定額　　金　　　円

　交付金請求額　金　　　円