様式第４号（第11条関係）

年　　月　　日

　　奥州市長　宛

申請者　住所（所在地）
氏名又は団体名
肩書・代表者名　　　　　　　

　　　　　　　　　　奥州市環境保全型農業直接支払交付金事業実績報告書

　　　　　年度において、環境保全型農業直接支払交付金事業を実施したので、下記のとおり実績を報告します。

記

交付金交付実績額
対象取組	取組面積
（a）	交付単価	交付額
（円）	
		円/10a		
		円/10a		
		円/10a		
		円/10a		
		円/10a		
		円/10a		
合計				
（注１）面積は、対象取組別に構成員の取組面積を合計して、ａ未満を切り捨てた値を記載すること。
（注２）必要に応じて行を追加すること。

（別紙）

年度　環境保全型農業直接支払交付金の収支報告

氏名又は団体名
項目	収入
（円）	支出
（円）	内容	
市からの交付金額				
構成員への配分				
推進活動にかかる経費				
団体の事務運営に係る経費等				
合計