様式第１号（別表関係）
年　　　月　　　日

奥州市長　宛
（申請者）住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ　　　　　　　　　　　　　　

奥州市結婚新生活支援補助金交付申請書

奥州市結婚新生活支援補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
申請者	ふりがな		生年月日
(年齢)	年　　　月　　　日
(　　　歳)	
	氏　　名				
配偶者	ふりがな		生年月日
(年齢)	年　　　月　　　日
(　　　歳)	
	氏　　名				
婚姻届提出日	年　　　月　　　日	
新居への住民登録日	(夫)　　　　年　　　月　　　日　(妻)　　　　年　　　月　　　日	
所得	(夫)　　　　　　　円 (妻)　　　　　　　円 (計)　　　　　　　円	
	貸与型奨学金返済額	(夫)　　　　　　　円 (妻)　　　　　　　円 (計)　　　　　　　円	
補助金上限額区分	□70万円(夫婦とも29歳以下)　□30万円(双方又は一方が30～39歳)	
事業内訳(該当するものに☑をすること)	□住居費
(取得)	契約締結年月日	年　　　月　　　日　	
		契約金額(Ａ)	　円　　	
	□住居費
(賃借)	家賃
(　　　年　　　月
～　　　年　　　月)	①家賃月額　　　　　　　　　　　　円　
②住宅手当等月額　　　　　　　　　円　
実質家賃(①－②)　　　　　　円×か月　
(a)　　　　　　　　　　円　	
		敷金	(b)　　　　　　　　　　円　	
		礼金	(c)　　　　　　　　　　円　	
		共益費	(d)　　　　　　　　　　円　	
		仲介手数料	(e)　　　　　　　　　　円　	
		敷金・礼金・共益費・仲
介手数料に係る公的補助	(f)　　　　　　　　　　円　	
		小計(Ｂ)
(a)+(b)+(c)+(d)+(e)-(f)	円　	
	□ﾘﾌｫｰﾑ費用
	契約締結年月日	年　　　月　　　日　	
		契約金額(Ｃ)	円　	
	□引越費用	引越しをした日	年　　　月　　　日　	
		費用(Ｄ)	③引越費用　　　　　　　　　　　　円　
④公的補助　　　　　　　　　　　　円　
実質費用(③－④)　　　　　　　　　円　	
	合計(Ｅ)　　(Ａ)＋(Ｂ)＋(Ｃ)＋(Ｄ)	円　	
補助申請額　※(Ｅ)と補助金上限額を比較し低い金額
　　　　　　　※1,000円未満切り捨て	円　	

同　意　及　び　確　認	申　請　者	□	私は、この補助金申請の事務処理に必要な範囲において、市職員が私の住民基本台帳、戸籍情報、市税の納付状況等の内容を確認することについて同意します。
□	私は、過去に新規に婚姻した世帯を対象にした住居費及び引越費用に係る補助金（他の自治体を含む。）を受けたことがありません。
□	私は、生活保護による住宅扶助その他公的制度による家賃補助等を
（受けていません・受けています）。※どちらかを選択すること。
□	私は、岩手県が指定する結婚、妊娠、出産又は子育てに関するセミナーを
（受けていません（　　月頃受講予定）・受けています）。
※どちらかを選択すること。
□	私は、市、国又は他の地方公共団体から同様の補助金等の交付を受けていません。	
	配　偶　者	□	私は、この補助金申請の事務処理に必要な範囲において、市職員が私の住民基本台帳、戸籍情報、市税の納付状況等の内容を確認することについて同意します。
□	私は、過去に新規に婚姻した世帯を対象にした住居費及び引越費用に係る補助金（他の自治体を含む。）を受けたことがありません。
□	私は、生活保護による住宅扶助その他公的制度による家賃補助等を
（受けていません・受けています）。※どちらかを選択すること。
□	私は、岩手県が指定する結婚、妊娠、出産又は子育てに関するセミナーを
（受けていません（　　月頃受講予定）・受けています）。
※どちらかを選択すること。
□	私は、市、国又は他の地方公共団体から同様の補助金等の交付を受けていません。	
添　付　書　類	□	婚姻受理証明書又は婚姻後の戸籍謄本
□	新婚世帯の双方の直近の年の所得証明書（所得がない場合は、所得がないことを証明する書類）
□	新婚世帯の双方又は一方の市内の住所が記載されている住民票
□	新婚世帯の双方の市税の滞納がないことが分かる書類（納税証明書等）
□	（住宅を取得した場合）物件代金の売買契約書又は請負契約書の写し
□	（住宅を賃借している場合）住宅の賃貸借契約書の写し
□	（住宅を賃借している場合）住宅手当支給証明書（様式第２号）
□	（住宅をリフォームした場合）工事請負契約書の写し
□	（引越費用の場合）引越しに係る費用が分かる書類の写し
□	（貸与型奨学金の返済を行っている場合）貸与型奨学金の年間返済額が分かる書類の写し
□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）