様式第４号（別表関係）
年　　　月　　　日

奥州市長　宛
（請求者）住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

奥州市結婚新生活支援補助金交付請求書

　　年　　月　　日付け奥州市指令　　第　　号での通知のあった奥州市結婚新生活支援補助金について、関係書類を添えて次のとおり請求します。

１　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類　
(1) 新婚世帯の双方が補助対象経費の対象となっている市内の住居の住所が記載されている住民票
(2) （住宅を取得した場合）物件代金の領収書の写し
(3) （住宅を賃借している場合）住宅の賃貸借に係る領収書の写し
(4) （住宅を賃借している場合）住宅手当支給証明書（様式第２号）
(5) （住宅をリフォームした場合）工事代金の領収書の写し
(6) （引越費用の場合）引越しに係る領収書の写し
(7) 岩手県が指定するセミナーを受講したことが分かる書類

３　補助金の振込先
金融機関名	銀行・金庫
組合・農協	支店名	本店・支店
本所・支所	
預金の種類	普通　・　当座　・　その他（　　　　　）	
口座番号								
（フリガナ）		
口座名義		
※　請求者は、補助金の交付の決定を受けた者とし、口座名義は、請求者氏名と一致すること。
※　口座が確認できるものの写しを添付すること。