様式第１号（第８条関係）
　 年　 月　 日　

　　奥州市長　　宛

申請者　住所
氏名
電話番号

奥州市子育て支援訪問事業利用申請書

　　奥州市子育て支援訪問事業の利用について、次のとおり申請します。また、事業の利用の承認のため、奥州市が必要な住民基本台帳、課税台帳及び生活保護の受給状況を確認することに同意します。
ふりがな		生年月日	
利用者氏名		　　　　　年　 月　 日	
住所	〒　　　－
奥州市　
電話番号　　　-　　　-　　　　	
利用開始
希望日	　　　 年　　月　　日から	
申請理由		
希望支援
内容	□家事支援（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□育児支援（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□その他の支援（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
生活保護
世帯の申告	生活保護法による被保護者世帯に該当しますか。【　はい・いいえ　】	
　
※以下の欄は、市が記載します。
申請受付
年月日	年　　月　　日	承認
年月日	年　　月　　日	承認・不承認	
課税状況	□生活保護（　　月　　日確認済）
□非課税
□所得割77,101円未満
□その他	
備考