様式第１号（第７条関係）
　　年　　月　　日
　　奥州市長　宛

母子家庭等高等職業訓練促進給付金等支給申請書
高等職業訓練促進給付金・高等職業訓練修了支援給付金の支給を受けたいので次のとおり申請します。
決定事務に当たり、私に関する情報を公簿等により確認することについて、同意します。
申請者	フリガナ		生年
月日	年　　月　　日
（　　　歳）	
	氏　　名				
	個人番号		電話
番号	
	
	住　　所	（〒　　　-　　　）
	
過去の受給の有無	過去に高等職業訓練促進給付金・高等職業訓練修了支援給付金を受けたことが　　　　ある　　・　　ない	
本給付金と同時に利用する給付金・貸付金について		
養成機関及び修業内容	養成
機関名	　	
	住所	（〒　　　-　　　）
	電話
番号		
	修業期間	　　　年　　月　　日　
～　　年　　月　　日	養成区分
（時間帯）	昼間・夜間	
	修業に係る
資格	看護師・介護福祉士・保育士・理学療法士・作業療法士
その他（　　　　）	
振込先	金融機関名	　	口座の種類	普通・当座・その他	
	支店名	　	口座番号		
	口座名義（カナ）		
（備考）	
（添付書類)
(1) 高等職業訓練促進給付金
ア　申請者及びその児童の戸籍謄本又は抄本並びに世帯全員の住民票の写し
イ　申請者の児童扶養手当証書の写し又は申請者及び申請者と生計を一にする扶養義務者の前年（１月か　ら７月までの間に申請する場合には、前々年）の所得の額等についての市町村長の証明書
ウ　養成機関における在籍に関する証明書並びに単位取得証明書
(2) 高等職業訓練修了支援給付金
ア　申請者及びその児童の戸籍謄本又は抄本（修業開始日及び修了日における状況を証明できるものに限る。）並びに世帯全員の住民票の写し（修了日における状況を証明できるものに限る。）
イ　申請者の児童扶養手当証書の写し又は申請者及び申請者と生計を一にする扶養義務者の前年（１月から７月までの間に申請する場合には、前々年）の所得の額等についての市町村長の証明書
ウ　養成機関における修了を証明する書類