様式第４号（第９条関係）
　　年　　月　　日
　　奥州市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所
氏名　　　 　　　　　   　  　

母子家庭等高等職業訓練促進給付金等請求書
高等職業訓練促進給付金（　　　年　　　月分）・高等職業訓練修了支援給付金について、次のとおり請求します。

金　　　　　　　　　　円

※高等職業訓練促進給付金の請求の場合のみ
在籍状況申立書
年　　月　　日
　奥州市長　宛
住所　奥州市　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　私は、　　　　年　　月　　日現在、次の養成機関に在籍し、修業中であることを申し立てます。	
　	養成機関名	　	　	
	修業期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日　		
	修業に係る資格	看護師・介護福祉士・保育士・理学療法士・作業療法士
その他(　　　　　　　　)