様式第５号（第10条関係）
　　年　　月　　日
　　奥州市長　宛

母子家庭等高等職業訓練促進給付金等受給資格喪失届
　　母子家庭等高等職業訓練促進給付金等を受ける資格がなくなりましたので次のとおり届け出ます。
申請者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日
(　　　歳)	
	氏 名	　			
	住 所	（〒　　　-　　　）
　奥州市	電話番号		
受給資格がなくなった理由	１　母子家庭の母及び父子家庭の父でなくなったため

２　養成機関における修業を取りやめたため

３　市内に住所を有しなくなったため

４　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
理由が発生した日	　　　　　　年　　　月　　　日