様式第81号（第26条関係）
　　年　　月　　日

奥州市長　宛

申請者（特別徴収義務者）
住所又は所在地
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
電話番号
個人番号又は法人番号	

特別徴収税額の納期の特例に関する承認申請書

次のとおり特別徴収税額の納期の特例の承認を受けたいので申請します。
	特別徴収義務者指定番号		
年度	税目	期（月）別	納期限	年税額	
　　年度	市民税
県民税
森林環境税
（特別徴収分）	　　月～　　月	各納期の翌月10日	円	
承認を受けようとする特例納期	6月から11月分まで	12月10日	円	
	12月から5月分まで	6月10日	円	
納期の特例の承認を受けようとする事務所等に係る最近6箇月間の給与等の支払状況等	区分	年月	年月	年月	年月	年月	年月	
	給与の支払を受ける者の数							
	同上の者に係る給与支払額							
	臨時雇用者数							
	同上の者に係る給与支払額							
地方税の滞納又は遅延	有・無	事由	（有の場合）	
納期の特例の承認の取消しの有無及びその年月日	有・無	　　　　　　年　　月　　日	
（根拠法令　地方税法第321条の５の２、同法施行令第48条の９の10第１項、同法施行規則第10条の２の２、市税条例第46条の２、第46条の３）