様式第83号（第26条関係）

　　年　　月　　日

奥州市長　宛

届出者（特別徴収義務者）
住所又は所在地
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
電話番号
個人番号又は法人番号	

特別徴収税額の納期の特例の要件を欠いた場合の届出書

次のとおり特別徴収税額の納期の特例の要件を欠いたので届け出ます。
	特別徴収義務者指定番号		
特例の要件を欠いた事務所	所在地		
	名称		
特例の要件を欠いた事務所において、給与の支払を受ける者が常時10人未満でなくなった事実		
特例の要件を欠いたため翌月（　　月）10日までに納入すべき特別徴収税額	円	
その他参考となるべき事項		
摘要		
（根拠法令　地方税法施行令第48条の9の11、同法施行規則第10条の2の5、条例第46条の4）