様式第84号（第26条関係）

第　　　　　号
　　年　　月　　日

特別徴収義務者
住所又は所在地
氏名又は名称　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

特別徴収税額の納期の特例に関する承認取消通知書

次のとおり特別徴収税額の納期の特例の承認を取り消したので通知します。
	特別徴収義務者指定番号		
特例の要件を取り消した事務所	所在地		
	名称		
取消しの事由		
特例の承認の取消しにより（　　月）10日までに納付すべき特別徴収税額	円	
摘要		
（根拠法令　地方税法施行令第48条の9の10④）