様式第３号（第11条、第22条、第26条、第28条関係）		
介護保険被保険者証等再交付申請書

奥州市長  様
  次のとおり申請します。	申請年月日	　	年    月    日	
申請者氏名	　	本人との関係		
申請者住所	〒

電話番号	
                 ※  申請者が被保険者本人の場合は、申請者住所及び電話番号は記入不要です。

被
保
険
者	被保険者番号											個人番号													
	フリガナ		生年月日		年   月   日	
	氏名					
			性別	男   ・   女	
	住所	〒

電話番号	

再交付を希望する証明書等	 １  被保険者証
 ２  資格者証
 ３  受給資格証明書
 ４　負担割合証
 ５  介護保険負担限度額認定証
 ６  介護保険利用者負担額減額・免除認定証	
申請の理由	 １  紛失又は焼失      ２  破損又は汚損
 ３ その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 )	
第２号被保険者（40歳から64歳の医療保険加入者）のみ記入
医療保険者名		医療保険被保険者記号番号		
注意１  この申請をする際は、被保険者証又は資格者証を提示してください。被保険者証又は資格者証がない場合は、被保険者の身分を証する書面（マイナンバーカード、運転免許証等）を提示してください。
　　２  申請の理由が、「２  破損又は汚損」である場合にあっては、その破損又は汚損した被保険者証等を添付してください。

	※ 処理欄(記入不要)	
	交付日	／	
	受付	入力	交付