様式第22号の２（第27条の２関係）
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
申請対象年度	　　　　　年度	申請区分	１．新規	２．変更	３．取下げ	（保険者等記入欄）	支給申請書整理番号		

フリガナ		生年月日	年　　　月　　　日生　	性別		個人番号	　												
氏　名						計算期間の始期及び終期	年　　月～　　　　年　　月	
国民健康保険資格情報	
保険者番号	被保険者記号	被保険者番号	続柄	保険者名称	加入期間	
			１．世　帯　主
２．擬制世帯主
３．世　帯　員		年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
後期高齢者医療資格情報	
保険者番号	被保険者番号	広域連合名称	加入期間	
		
	年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
介護保険資格情報	
保険者番号	被保険者番号	保険者名称	加入期間	
032151		奥州市	年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
支給方法	口座管理
番号	振込口座
記 入 欄	銀　　行
信用金庫
信用組合	金融機関コード	本　店
支　店
出張所	店舗コード	種目	口座番号	フリガナ		振込先口座
管理番号	
１．窓口払い
２．口座振込												１．普通預金
２．当座預金
９．その他								口座名義人			
																							
保険者加入歴		保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	備考欄		
	１		年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで				
	２		年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで				
	３		年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで				

　　奥州市長　　宛

①　上記対象者について、高額介護合算療養費（高額医療合算介護（予防）サービス費）の支給を申請します。
②　上記対象者について、自己負担額証明書の交付を申請します。

※自己負担額証明書の交付申請を行う場合、①・②のいずれも丸で囲んで下さい。
　高額介護合算療養費（高額医療合算介護（予防）サービス費）の支給申請を行う場合、①のみ丸で囲んで下さい。	　　　　年　　　　月　　　　日
郵便番号　　　　　　　住所
申請代表者
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	

	枚中		枚目