様式第７号（第12条関係）
介護保険サービス種類指定変更申請書
奥州市長　宛
次のとおり申請します。	申請年月日	　　年　　月　　日	
申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	

被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	個人番号													
	医療保険	保険者名		保険者番号		
		被保険者	記号		番号		枝番		
	フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日	
	氏名	　			
			性別	男・女	
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
	現に受けている要介護・要支援	要介護状態区分　１　２　３　４　５　 要支援状態区分　１　２	
		有効期間　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	新たに指定を受けようとするサービスの種類又は現に受けている種類の記載の削除を求める旨		
	種類指定
変更理由		

提出代行者	名称	□地域包括支援センター　□居宅介護支援事業者　□指定介護老人福祉施設
□介護老人保健施設　　　□介護医療院	
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	

主治医	医療機関名	　	主治医の氏名	　	
	主治医の属する医療機関の所在地	〒

電話番号　　　　　　　　　　	
第２号被保険者（40歳から64歳までの医療保険加入者）のみ記入
特定疾病名		
注　この申請書には、介護保険の被保険者証を添えてください。

被保険者同意欄	　介護サービス計画等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果及び意見並びに主治医意見書を、奥州市から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに
□　同意する　　　　　□　同意しない