情報提供書（もの忘れ等相談連絡票）

情報提供書（もの忘れ等相談連絡票）について

 この連絡票は、認知症の方や認知症の疑いのがある方、その家族への支援において、相談支援機関から医療機関に情報提供する際に利用することで、情報共有を円滑にし、効果的な連携を促進していくことを目的にしています。

(1)相談を受けた初期の段階

　地域包括支援センター等の職員が、本人や家族等から相談を受け、その内容を受診する医療機関に伝えます。

(2)継続的な支援を行っている段階

　ケアマネジャー等が、本人・家族等からの相談やモニタリングで把握した内容（行動・心理症状の悪化や服薬管理上の問題など）を、医療機関に伝えます。

(1)支援者（相談支援機関の職員）が作成して本人や家族に渡し、本人や家族が受診時に持参する。

(2)支援者が本人の受診に同行し持参する。

(3)家族、支援者があらかじめ医療機関に持参する。

(4)その他、状況に応じ事前連絡のうえ医療機関に郵送する。

(1)情報提供書を作成し医療機関に提出する際には事前に写しをとり、保管しておくこと。

(2)医療機関には、医療機関宛添書及び情報提供書を一緒に提出すること。

様式

医療機関宛添書 [Wordファイル／23KB]

様式

情報提供書（もの忘れ等相談連絡票） [Excelファイル／168KB]