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介護保険関係様式（ダウンロードして使用してください）

印刷用ページを表示する 更新日：2022年5月16日更新
＜外部リンク＞

●介護保険要介護認定関係

介護保険要介護等認定申請書 [Wordファイル／83KB]
介護保険要介護状態区分等変更申請書 [Wordファイル／81KB]
（第2号被保険者用）介護保険被保険者証交付申請書 [Wordファイル／20KB]
住所地特例適用・変更・終了届 [Wordファイル／20KB]
認定関係資料交付申請書 [Wordファイル／18KB]

●介護保険給付関係

【居宅サービス計画作成依頼届出関係】

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／20KB]
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模・複合用） [Wordファイル／21KB]
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（包括・介護予防ケアマネジメント用） [Wordファイル／23KB]
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模・予防用） [Wordファイル／22KB]

【介護保険給付　福祉用具関係】

居宅介護福祉用具購入費等支給申請書【償還払用】 [Wordファイル／23KB]
居宅介護福祉用具購入費等支給申請書【受領委任用】 [Wordファイル／73KB]
排泄予測支援機器　確認調書 [Wordファイル／18KB]
軽度者に対する指定福祉用具貸与の例外該当に関する確認書 [Wordファイル／19KB]

【介護保険給付　住宅改修関係】

住宅改修が必要な理由書兼事前協議書 [Excelファイル／35KB]
居宅介護住宅改修費等支給申請書 [Wordファイル／22KB]

【介護保険給付　その他申請書類等】

介護保険負担限度額認定申請書 [Wordファイル／23KB]
高額介護サービス費等支給申請書 [Wordファイル／34KB]
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 [Wordファイル／24KB]
短期入所利用日数が認定有効期間のおおむね半数を超える理由書（旧：短期入所連続利用等申請書） [Wordファイル／24KB]

【介護給付費過誤申立関係】

介護給付費過誤申立依頼書 [Excelファイル／58KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書 [Excelファイル／46KB]

●介護保険関係その他手続き書類等

介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル／22KB]
介護保険（後期高齢者医療保険）関係書類等送付先変更（終了）申出書 [Wordファイル／26KB]
委任状 [Wordファイル／14KB]