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改訂版【介護保険事業者向け】地域密着型サービスの指定等について

印刷用ページを表示する 更新日:2017年3月14日更新
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指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関し必要な書類は、次のとおりです。

指定申請書

  1. 指定申請書(様式第1号)
  2. 付表
  3. 別添 指定申請に係る添付書類一覧
  4. 添付書類

指定申請書の画像

指定更新申請書

  1. 指定更新申請書(様式第2号)
  2. 付表
  3. 別添 指定申請に係る添付書類一覧
  4. 添付書類

指定更新申請書の画像

変更届

  1. 指定事項変更届(様式第3号)
  2. 付表(変更となった場合)
  3. 別添 指定申請に係る添付書類一覧
  4. 変更となった添付書類

変更届の画像

再開届

  1. 再開届(様式第4号)
  2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)

廃止・休止届

1 廃止・休止届(様式第5号)

(廃止又は休止する日の1月前までに届け出てください。)

指定事項変更届に必要な添付書類一覧

No.

変更の届け出が必要な事項

添付書類

1

事業所(施設)の名称

運営規程

2

事業所(施設)の所在地

運営規程

3

申請者の名称

登記事項証明書等

4

主たる事務所の所在地

登記事項証明書等

5

代表者の氏名、生年月日、住所及び職名

  • 登記事項証明書等
  • 誓約書、役員等名簿
  • 研修修了証

6

申請者の定款、寄付行為及びその登記事項証明書又は条例等

定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

7

事業所(施設)の建設の構造概要、設備の概要等

  • 平面図
  • 必要な設備の写真

8

事業所(施設)の管理者の氏名、生年月日、住所及び略歴

  • 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
  • 管理者経歴書
  • 研修修了証
  • 誓約書、役員等名簿

9

運営規程

運営規程(変更箇所を明確にすること。)

10

協力医療機関・協力歯科医療機関

変更後の協力医療機関等との契約書の写し

11

小規模多機能型居宅介護

介護老人福祉施設、介護老人保険施設、病院等との連携体制及び支援の体制の概要

介護老人福祉施設等との連携体制及び支援体制の概要

12

当該申請に係る事業に係る地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び関連する書類

13

役員の氏名、生年月日、住所

誓約書、役員等名簿

14

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

  • 介護支援専門員一覧
  • 介護支援専門員証の写し
  • 研修修了証

15

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

当該本体施設の概要並びに施設と当該本体施設との間の移動の経路、方法、時間

変更内容の分かる概要書

関連情報

厚生労働省ホームページ<外部リンク>

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