介護保険主治医意見書の様式について
介護保険主治医意見書の様式
介護認定審査会の資料となる主治医意見書の様式です。
パソコンによる作成が可能となりますので、ダウンロードしてお使いください。
様式
主治医意見書記入の手引き (PDFファイル: 464.1KB)
特定疾病にかかる診断基準 (PDFファイル: 672.6KB)
留意事項
・対象者特定情報は奥州市から医療機関あてに依頼書と併せて特定情報印字済の本様式を送付いたしますので、送付物を確認の上、転記をお願いいたします。
・医師氏名は、医師本人による自署をお願いいたします。
・様式は2枚ありますので、どちらもお忘れなくご記入いただき、ご送付ください。
※医療機関が使用される様式のため、一般の方や介護サービス事業者等がご利用（印刷・提出等）いただくものではございません。
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更新日：2024年03月29日