【事業者向け】介護予防支援・予防ケアマネジメント参考様式例(三者契約用)
指定介護予防支援の指定対象が居宅介護支援事業書に拡大されたことに伴い、利用者、居宅介護支援事業所及び地域包括支援センターとの三者契約方式の参考様式例を掲載します。ダウンロードしてご活用下さい
注意事項
- 本契約書様式は、あくまでも参考様式例ですので、文面等内容は、事業者や法人の判断により、適宜修正してください。文面案の例示ですので、損害等が発生した場合でも、奥州市は当該損害等に対する補償や賠償等をいたしかねます。
- 本契約様式は、居宅介護支援事業所が介護予防支援の指定をうけ、利用者との直接契約により介護予防支援に関する業務を行うことを想定して作成しています
- 介護予防ケアマネジメントの利用については、利用者の住所地を担当する地域包括支援センターとの契約が必要です(居宅介護支援事業所が、地域包括支援センターからの一部委託により担当する場合には、担当の地域包括支援センターと居宅介護支援事業所の間で、別途委託契約を締結する必要があります)。
ダウンロード
【三者契約】介護予防支援・予防ケアマネジメント契約書等(参考様式一連) (Wordファイル: 57.3KB)
【三者契約】介護予防支援・予防ケアマネジメント契約書(参考様式) (Wordファイル: 29.8KB)
【三者契約】介護予防支援・予防ケアマネジメント重要事項説明書(参考様式) (Wordファイル: 44.5KB)
【三者契約】介護予防支援・予防ケアマネジメント個人情報使用同意書(参考様式) (Wordファイル: 23.2KB)
奥州市介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務の流れ
奥州市における介護予防支援・介護予防ケアマネジメントの業務の流れを掲載しますので、参考としてご活用ください。
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務の流れ(指定事業所) (PDFファイル: 350.4KB)
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務の流れ(業務委託) (PDFファイル: 366.9KB)
リンク
この記事に関するお問い合わせ先
地域共生社会課
〒023-8501
岩手県奥州市水沢大手町1-1
電話番号:0197-34-2199(直通)
ファックス:0197-51-2373
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更新日:2026年02月25日