【委託医療機関向け】予防接種関連情報
予防接種実施報告書兼請求書様式
予防接種に関する請求書です。
・請求書(エクセル):各件数を入力すると自動計算します。
・請求書(PDF):必要数を印刷してください。
定期予防接種(A類、B類)用実施報告書兼請求書
・令和8年度奥州医師会用報告書兼請求書(エクセル) (Excelファイル: 35.7KB)
・令和8年度奥州医師会用報告書兼請求書(PDF) (PDFファイル: 85.1KB)
任意予防接種用実施報告書兼請求書
・令和8年度任意予防接種報告書兼請求書(エクセル) (Excelファイル: 15.4KB)
・令和8年度任意予防接種報告書兼請求書(PDF) (PDFファイル: 112.1KB)
こどもの予防接種のてびき
・A類予防接種について、てびきを作成しました。
定期接種対象者、接種間隔の確認にご活用ください。
こどもの予防接種のてびき(R8版) (PDFファイル: 315.1KB)
予防接種後副反応疑い報告
予防接種法に基づく定期の予防接種後に、報告基準に該当する臨床症状(※)があった場合は速やかに「予防接種後副反応疑い報告書(PDFファイル:349.1KB)」を独立行政法人医薬品医療機器総合機構(PMDA)へ提出してください。
※報告基準は、予防接種後副反応疑い報告書の裏面を参照してください。
| 提出方法 | |
|---|---|
| 電子報告 | 予防接種法に基づく医師等の報告のお願い(厚生労働省ページ) |
| ファックス | ファックス番号 0120-176-146 |
各種様式
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更新日:2026年03月17日