介護保険関係様式（ダウンロードして使用してください）
介護保険要介護認定関係
介護保険要介護等認定申請書 (Wordファイル: 82.5KB)
介護保険要介護状態区分等変更申請書 (Wordファイル: 80.5KB)
（第2号被保険者用）介護保険被保険者証交付申請書 (Wordファイル: 19.2KB)
住所地特例適用・変更・終了届 (Wordファイル: 19.7KB)
認定関係資料交付申請書 (Wordファイル: 17.1KB)
介護保険給付関係
居宅サービス計画作成依頼届出関係
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 19.4KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模・複合用） (Wordファイル: 20.2KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（包括・介護予防ケアマネジメント用） (Wordファイル: 22.4KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模・予防用） (Wordファイル: 21.8KB)
介護保険給付 福祉用具関係
居宅介護福祉用具購入費等支給申請書【償還払用】 (Wordファイル: 22.4KB)
居宅介護福祉用具購入費等支給申請書【受領委任用】 (Wordファイル: 72.5KB)
排泄予測支援機器 確認調書 (Wordファイル: 17.8KB)
軽度者に対する指定福祉用具貸与の例外該当に関する確認書 (Wordファイル: 18.5KB)
介護保険給付 住宅改修関係
住宅改修が必要な理由書兼事前協議書 (Excelファイル: 34.4KB)
居宅介護住宅改修費等支給申請書 (Wordファイル: 22.0KB)
介護保険給付 その他申請書類等
介護保険負担限度額認定申請書 (Wordファイル: 22.1KB)
高額介護サービス費等支給申請書 (Wordファイル: 33.7KB)
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (Wordファイル: 23.3KB)
短期入所利用日数が認定有効期間のおおむね半数を超える理由書（旧：短期入所連続利用等申請書） (Wordファイル: 23.5KB)
介護給付費過誤申立関係
介護給付費過誤申立依頼書 (Excelファイル: 57.2KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書 (Excelファイル: 45.8KB)
介護保険関係その他手続き書類等
介護保険被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 21.9KB)
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更新日：2023年09月29日